ご来院の皆様へ
診療情報開示について
診療情報提供の申出に必要な書類等についてのご案内
提供の申出には、「診療情報提供申出書」とあわせ、次の書類等が必要になります。
お問い合わせ及びご不明な点については、当病院医事担当にお問い合わせください。
（申し出に必要な書類は用意してあります）
提供の申出に必要な書類
あなたの身元を確認するための書類
（1）次のものであれば1種類を提示してください。
運転免許証、旅券（パスポート）、住民基本台帳カード
（2）次のものであれば2種類の提示が必要です。
（①＋①、又は①＋②の2種類。②＋②は不可となります。）
①
健康保険、国民健康保険、船員保険の被保険者証、共済組合員証、国民年金手帳、厚生年金手帳 、共済組合年金証書、印鑑登録証明書及び登録印鑑
②
学生証又は会社の身分証明書（写真が貼り付けられたものに限る。） 行政機関が発行する証明書等（戸籍謄本、住民票の写し等本人以外の者でも取得できる書類を除く。）
注）上記の書類等をお持ちでない方は、医事担当へご相談ください。
あなたと患者様ご本人との関係を確認するための書類
（1）あなたが、患者様ご本人の場合
不要です。
（2）あなたが、患者様の法定代理人の場合
次の書類のうち1種類を提出又は提示してください。
戸籍謄本、成年後見人の登記事項証明書、戸籍抄本、住民票の写し、家庭裁判所の証明書、その他法定代理人であることを証明しうる書類
（3）あなたが、患者様のケアを行っているご親族などの場合
次の書類を提出してください。
①患者様ご本人が合理的判断ができる場合
- 「診療情報申請書」に患者様ご本人の自署押印が必要です。
- 申立書（あなたが患者様のケアをしていること等を証明していただく書類）が必要です。
②患者様ご本人が合理的判断ができない場合
アあなたがご親族の場合
- 申立書（あなたが患者様のケアをしていること等を証明していただく書類）が必要です。
- 主たるご親族の方の同意書（あなたが診療情報の提供を申し出るに当たっての同意）が必要です。
（4）あなたが、亡くなられた患者様の配偶者または2親等以内のご親族の場合 次の書類を提出又は提示してください。
戸籍謄本（亡くなられた患者様の続柄が分かるもの）
各種様式
必要な方はダウンロードしてご利用ください。
